当下，慢性肾脏病（CKD）已成为影响人类健康的主要慢性疾病之一，我国目前约有10%的成年人患有CKD，患者们随着肾功能逐渐下降，最终需要进行透析治疗。近20年来，CKD的治疗方式发生了巨大的变化，营养管理已成为CKD治疗中重要的组成部分。
营养评估是制定个性化营养方案的基础
营养筛查和评估是实施营养干预的基础，为CKD患者制定个性化营养方案离不开准确的营养评估。
营养筛查是营养管理的第一步。新指南建议，在CKD3~5D期或肾移植后的成年患者中，至少半年进行一次常规营养筛查，以识别有蛋白质能量消耗（PEW）风险的患者。
营养评估是CKD患者营养治疗的基础，应根据患者肾功能、蛋白尿等情况，结合人体测量、饮食调查、生化指标以及主观综合营养评估（SGA）的结果，全面评估患者的营养状况，并通过定期监测、制定和调整营养治疗方案。
用“医学营养治疗”对抗CKD
医学营养治疗（MNT）概念由美国糖尿病协会年提出，把营养上升到“治疗”的高度，此后这一概念逐渐在慢性病的管理中广泛应用。新指南[1]建议，CKD1~5D期或肾移植后患者，应根据个人的需要、营养状况和合并疾病情况等为其量身定做MNT方案。CKD3～5D期或肾移植后患者，由注册营养师或同等机构监测评估食欲、膳食摄入量、体质量变化、生化数据、人体测量和与营养相关的体检结果来评估MNT的有效性。患者的营养状况与预后直接相关，因此准确评估营养状况和有效的营养干预，是营养治疗的核心内容，尤其是能量、蛋白质等营养供给标准的制定和实施。
蛋白质-能量消耗，CKD治疗中不可忽视的问题
蛋白质摄入对成年人肌肉保持非常重要。蛋白质分解会产生尿素和许多化合物。这些降解产物大多数会被肾脏清除，并从尿液中排出。当肾功能下降时，这些副产物会积聚到血液中，逐渐损害器官功能。此外，蛋白质摄入过多会导致肾脏高滤反应等有害作用。因此，CKD患者肾单位减少的情况下，减少蛋白质摄入量将减少高滤过，既可减少尿*症*素，还可以改善肾脏血流动力学。新指南建议：在代谢稳定的CKD3～5D期成年患者中采用限制蛋白质饮食以降低终末期肾病/死亡的风险并提高生活质量；对于高血糖和（或）低血糖风险者，可能需要考虑更高水平的膳食蛋白质摄入量来维持血糖控制具体蛋白质推荐量见下表。
充足的热量，以保证蛋白质的充分利用
如果饮食摄入的热量不足，将会消耗摄入的必需氨基酸作为能量来源，因此饮食中应该搭配有60%~65%的碳水化合物。透析患者可较自由地选择日常饮食中的米、面类，而未进行透析治疗的CKD患者，可适量选择番薯粉丝、土豆淀粉、藕粉、麦淀粉等主食或土豆、山药、芋头等淀粉含量高的蔬菜替代部分精细米面作为主食。
优质蛋白饮食
饮食中蛋白质的供给量应根据肾功能不全的阶段制定，未进行透析治疗的CKD患者为0.6~0.8g/kg·d，进入透析治疗阶段的患者为1.2g/kg·d。
蛋白质分为优质蛋白和非优质蛋白2种。优质蛋白较非优质蛋白而言，其氨基酸结构与人体相似，易被消化吸收，不易产生代谢废物给肾脏造成负担，因此肾友们每日的蛋白质供应中的50%以上应为优质蛋白。
哪些食物是优质蛋白呢？简而言之，动物和大豆及其制品中的蛋白质为优质蛋白（肉、蛋、奶、大豆），其他植物中的蛋白质是非优质蛋白。有研究表明，长期摄入大豆蛋白能改善肾功能不全患者的肌酐和尿蛋白水平。因此，除了瘦肉、蛋、牛奶外，平时我也会建议肾友们可适当选择嫩豆腐、豆浆等大豆制品，但整豆由于其嘌呤及钾、磷含量较高不予推荐。
其他植物中的蛋白质虽不是优质蛋白，但其也具有脂肪酸和胆固醇低的优点。因此，肾友们日常饮食中不应单一选用某一种蛋白质，应将动物蛋白与植物蛋白搭配使用，以获取全面的营养。
低盐低脂
水肿、少尿、高血压患者每日限盐2～3g（约半个啤酒瓶盖）或酱油15ml，饮食中避免选用腌制品。另外应注意慎用低钠盐、低钠酱油，因为其含钾量高。
避免动物油、动物内脏、肥肉、坚果、奶油等脂肪含量高的食物，牛奶可选购低脂或脱脂牛奶。
控磷限钾
食物中的磷广泛存在于食品添加剂、奶制品、蛋*、肉类、干豆类、坚果中等，且人体基本能%吸收食品添加剂中的磷，其次是动物来源和植物来源的磷。因此应尽量食用新鲜食品；肉类食物用水浸泡或者沸水去磷；植物食物温水浸泡后烹调。
食物中钾多集中在果皮、谷皮和肌肉中，易溶于水。所以应选择低钾水果和蔬菜，将食物置于水中浸泡或水煮。水果去皮，少吃粗粮、浓菜汁、果汁、肉汤。
控制水分的摄取
一般遵循量出为入的原则，要注意汤汤水水的摄取。建议用带有刻度的杯子喝水，记录每日尿量和饮水量。不宜进食高汤、火锅等，因其增加液体摄入的同时，嘌呤、油脂含量也很高。
合理使用营养补充剂
PEW在CKD患者中很常见，与死亡率的增加有关。其原因包括厌食和饮食限制导致的能量和蛋白质摄入量减少、炎症、高分解代谢、透析过程中蛋白质丢失以及合并疾病的存在等。因此，CKD患者中常产生营养失衡。新指南对营养补充剂的建议包括肠内营养（口服及管喂）、肠外营养及长链Ω-3多不饱和脂肪酸（LCn-3PUFA）3个部分。
参考文献：
[1]程改平,秦伟,刘婧,柳园.慢性肾病营养临床实践指南更新解读.中国全科医学.;24(11):-,.
组稿/排版：瑞雪
审校：兰叶
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