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《金匮要略》
泻下剂-温下
大*（9克）附子（12克）细辛（3克）
方中附子、细辛温经散寒，大*泻下通便。三味合用，共成温经散寒，通便止痛之功。
温里散寒，通便止痛。
寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。（本方常用于急性阑尾炎、急性肠梗阻、睾丸肿痛、胆绞痛、胆囊术后综合征、慢性痢疾、尿*症等属寒积里实者。）
水煎服。
使用时大*用量一般不超过附子。
病案1：女，57岁，苏联人。
初诊：自述她一生都便秘，胃酸反逆严重，每次饭后就是胃最难过的时候，看尽所有医师，从未好过。
问诊：小便色淡白，虽有便秘却无多少腹痛，也无便意；上身燥热难当，下身却很冷；口不渴，睡失眠。
脉诊：沉细小且无力
诊断：少阴之寒实症。
处方：大*四钱、炮附子三钱、细辛二钱、旋覆花二钱、代赭石三钱、生姜二片。
嘱咐病人忌吃甜食与喝咖啡。
按语：大*附子细辛汤出自《金匮要略》。“胁下偏痛发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大*附子汤。”
原文中称作“大*附子汤”，组成就三味药：大*、附子、细辛。
本证因寒邪与积滞互结于肠道所致。治疗以温里散寒，通便止痛为主。寒为阴邪，其性收引，寒入于内，阳气失于温通，气血被阻，故见腹痛；寒邪阻于肠道，传导失职，故大便不通；寒邪凝聚于厥阴，则胁下偏痛；积滞留阻，气机被郁，故发热；阳气不能布达四肢，则手足厥逆；舌苔白腻，脉弦紧为寒实之征。治当温散寒凝以开闭结，通下大便以除积滞，立温阳通便之法。本方意在温下，故重用辛热之附子，温里散寒，止腹胁疼痛；以苦寒泻下之大*，泻下通便，荡涤积滞，共为君药。细辛辛温宣通，散寒止痛，助附子温里散寒，是为臣药。大*性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则寒性被制而泻下之功犹存，为去性取用之法。三味协力，而成温散寒凝、苦辛通降之剂，合成温下之功。
《金鉴》引张璐：“大*附子汤，为寒热互结，刚柔并济之和剂。近世但知寒下一途，绝不知有温下一法。盖暴感之热结而以寒下，久积之寒结亦可寒下乎？大*附子汤用细辛佐附子，以攻胁下寒结，即兼大*之寒以导之。寒热合用，温攻兼施，此圣法昭然，不可思议者也。”
加旋复花、代赭石，取旋覆代赭汤之意，有和降胃气之功。
病案2：曹振华男42岁农民主诉：右上腹积块疼痛4年余。伴见腹胀纳呆，周身困痛，畏寒潮热，体倦乏力。查右上腹有一积块状若窝头，周边高中间凹陷，明显高于腹皮，按压疼痛，但不坚硬，推之不移，边缘规则，约5cmX6cmX2cm大小，舌体胖实，舌淡苔白厚腻，唇紫，脉沉紧。B超示：肝脾肿大。诊断：积聚治法：温阳散寒，攻下里实。
方药：大*附子细辛汤加减。大*20.制附子15.细辛12.白芍30.甘草6.郁金9.枳实15.2副水煎服半年后再见该患者，诉服用上方后，泻下许多腥臭脓状物什，挟白色泡沫状分泌物，日行5-6次，两剂而愈，至今没再复发。
按语：附子与细辛相配是仲景方中治疗寒邪伏于阴分的常用组合，如麻*细辛附子汤中是与麻*同用，意在助阳解表；本方是与苦寒泻下之大*同用，重在制约大*寒性，以温下寒积，意在温阳通便。一药之异，即变助阳解表而为温下之法，且方中附子用至３枚，远比麻*细辛附子汤为大，此中轻重，大有深意，临证用药当细心体会。
腹痛甚，喜温，加肉桂温里祛寒止痛；腹胀满，可加厚朴、木香以行气导滞；体虚或积滞较轻，可用制大*，以减缓泻下之功；如体虚较甚，加*参、当归以益气养血。
A.如果兼有气滞腹胀，可加川朴12木香12莱菔子15
B.如果积滞程度轻，可用制大*减缓泻下之力
C.如果病人体虚，可加*参18当归15
D.属于寒疝，则加川楝子10台乌12
本方为温下法的代表方，又是治疗冷积便秘实证的常用方。临床应用以腹痛便秘，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧为辨证要点。
方论周扬俊《金匮玉函二注》卷10：“此寒邪之在中、下二焦也。胁下属厥阴之部分，于此偏痛，必有所积，积而至于发热，其为实可知也。及视其脉不滑数而紧弦，洵为阴脉，果是阴邪结于阴位矣。且紧属痛，固因寒而痛；弦为实，亦因寒而实。故非下则实不去，非温则寒不开。然肝肾同一治也，厥阴之实，系少阴之寒而实，苟不大用附子之热，可独用大*之寒乎？入细辛者，通少阴之经气也，以寒实于内而逼阳于外也，或里有寒表有热，但未可定也。”
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大*附子汤。”
配伍研究发现，该方能显著促进寒积便秘型小鼠排便，增其排便量。经拆方分析，单用大*对模型无泻下作用，与附子、细辛合用则作用明显增强，且附子、细辛能对抗小鼠体表温度下降和改善肠道运动。
论述
1.《金鉴》引张璐：大*附子汤，为寒热互结，刚柔并济之和剂。近世但知寒下一途，绝不知有温下一法。盖暴感之热结而以寒下，久积之寒结亦可寒下乎？大*附子汤用细辛佐附子，以攻胁下寒结，即兼大*之寒以导之。寒热合用，温攻兼施，此圣法昭然，不可思议者也。
2.《温病条辨》：附子温里通阳，细辛暖水脏而散寒湿之邪；肝胆无出路，故用大*，借胃腑以为出路也。大*之苦，合附子、细辛之辛，苦与辛合，能降能通，通则不痛也。
3.《成方便读》，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能散其寒，非下不能去其积，故以附子、细辛之辛热善走者搜散之，而后用大*得以行其积也。
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