电镜下的SARS-CoV-2。Credit:NIAID-RML
-编者按-
2月23日，《中国科学：生命科学》发表了上海交通大学副校长兼医学院院长、中国科学院院士陈国强和上海交通大学医学院副院长江帆教授牵头撰写的《新型冠状病毒感染疫情下的思考》一文。
该文从我国公共卫生防控体系、应急响应机制、科技创新、医疗供给与储备等十个方面较为全面系统地梳理了这次疫情应对中暴露出的问题和短板。
——疫情防控早期存在的问题，是造成后阶段花费巨大成本、举全国之力抗疫的重要原因之一。在3~4周防控初期的“误判”，很大程度上降低了公众甚至是医务工作者的警觉和防护意识，进而加大了后阶段疫情防控的难度。疫情防控早期的预案也是缺失的。
——没有专业背景的卫生主管部门领导，在巨大压力下更加容易暴露出难以应对的短板问题。武汉作为国内临床医疗、公共卫生及病毒研究最豪华的专业阵容所在地，此次专业团队在当地政府早期疫情判断及应对决策过程中的作用似乎也没有得到最大发挥。
——疫情暴发后，符合资质的医疗机构迟迟无法获得检测资质，而疾控部门短时间研发生产的检测试剂质量“良莠不齐”，样本采集标准化程度不高等问题难以将检测权限下放。沟通与协商机制在早期不够健全，影响病毒感染者的早期筛查和确诊，成为延误诊断的“堰塞湖”。
——相关基础研究成果及时向临床诊治应用的转化渠道不通畅，虽然中科院武汉病毒所等基础研究部门较快取得系列成果，如快速获得病毒序列并建立RT-PCR实验室诊断方法，但未医院的临床诊断治疗。中国科研工作者在数据共享方面的文化氛围也一直难以建立，各方把持自己的数据。
在反思的基础上，该文着重从加强公共卫生和疾病防控体系、完善应急防控体系、提高政府治理能力和公民知识普及力度、构建相关法律法规体系、建立国家生物安全体系等五个方面提出相关建议。
文章指出，举国上下积极抗疫的过程中,非常有必要及时并不断总结经验、吸取教训。“为此，本文拟基于有限的信息下，在聚焦讨论这次疫情应对中暴露出的短板和不足的基础上，提出一些不成熟的思考和建议。期待这些思考能够引起更多的讨论，助力国家总结疫情经验教训，进一步提升我国应对突发公共卫生事件的治理体系和治理能力现代化建设水平。”
《新型冠状病毒感染疫情下的思考》
撰文
丁蕾、蔡伟、丁健青、张欣欣、蔡泳、石建伟、梁启明、张录法、孙丽珍、瞿介明、江帆、陈国强
01
问题和短板
1.1国家重大公共卫生疫情向公众报告不够及时有度，初期科学防控预案缺乏
疫情突如其来，让人猝不及防。值得肯定的是，此次疫情发生后,科技工作者快速分离出新型冠状病毒，并公布其基因序列[1,2]，研发诊断试剂盒，并及时向世界公布，获得包括WHO在内的国内外各方的好评。在疫情发生的关键时期，国家和各级地方政府有力应对，并及时听取专家意见，果断采取措施，防止疫情输入、扩散和传播。但是，我们必须反思疫情初期的应对策略。
据1月29日来自中国疾病预防控制中心(CenterforDiseaseControlandPrevention,CDC)、武汉市疾病预防控制中心等机构发表于《新英格兰医学杂志》的回顾性病例分析论文《新型冠状病毒感染肺炎在中国武汉的初期传播动力学》报道，年12月中旬密切接触者之间就已发生人际传播[3]，而在年1月1日，当地公安机关先后对包括医务人员在内的8名发布“华南水果海鲜市场确诊7例SARS”人员以“散布谣言”为依据进行处理。据随后各方公布的报道显示，此后的1月1~11日已有7名医务人员感染，12~22日又有8名医务人员感染，但是，有关部门依然在年1月10日向公众报告“未发现明确的人传人证据”，14日报告“不排除有限人传人”。我们认为，在这3~4周防控初期的“误判”在很大程度上降低了公众甚至是医务工作者的警觉和防护意识，进而加大了后阶段疫情防控的难度。直到年1月20日,钟南山先生才公开宣布这种疾病呈现了人传人的特点。
回顾这一过程，我们认为，在疫情发生的萌芽阶段，地方政府在面对可能威胁人民群众生命安全和身体健康的重大传染病，尤其是未知传染病疫情时应该及时倾听和回应专家意见，并合理合情地向公众报告，赋予公众知情权，既防止造成恐慌，也强化公众的警觉和自我防护意识。与此同时，国家卫生部门和疾病防疫部门应该在“内部知情期”就制定科学合理的防控预案，既要有最好的预期，也要做最坏的打算。
平时防患于未然，才能防大患于未至。从实际情况来看，这次疫情防控早期的预案是缺失的。疫情防控早期存在的问题是造成后阶段花费巨大成本、举全国之力抗疫的重要原因之一。事实上,早在年中国CDC与美国CDC相关专家就已经撰文，在总结年重症急性呼吸综合征(简称SARS)以来中国防控新发传染病能力建设取得的成绩的同时，更提出了中国在新发传染病侦测能力上的显著差距[4]。非常遗憾的是，这些差距仅仅被认识，而未被更多重视和及时改进，成为了潜在的危机。这在此次疫情早期防控中完全暴露。
1.2公共卫生和疾病防控体系建设与经济发展不相适应
年SARS之后，我国公共卫生体系建设一度受到重视，能力得到显著加强，也在之后的一些新发传染病防控中发挥了一定作用。但是，随着时间的延长，公共卫生体系建设意识开始淡化、甚至没有得到真正重视和有效落实，公共卫生体系在面对这次新冠疫情的冲击中，问题突显。
首先，公共卫生总体规划和顶层设计仍较薄弱，公共卫生体系改革尚处于初期阶段，甚至还没有破题[5]。全国大多数城市在公共卫生资源统筹、体系建设、条件保障方面较弱。目前一些传统传染性疾病控制还未完全到位的同时，新发传染病及突发公共卫生事件又突如其来，而SARS医院关闭运行，仅上海保留了因SARS疫情而开始建设的临床公共卫生中心(期间多次面临转型的问题)，多数城市包括武汉，普遍出现识别和应对重大突发传染病能力不足的问题，难以在应对突发疫情中发挥专业主导作用。
其次，公共卫生与医疗机构的分工协作机制不全、联通共享环节欠缺，存在“防控-治疗”分离的问题。表现为临床重治疗却往往忽略人群疾病流行模式的改变，公共卫生也不能很好发挥疾病早预防、早发现的作用。在此次疫情发生早期，临床医生从个案诊治中已经感觉到问题的严重性及人传人的可能性，但是却没有一支专业高效的公共卫生队伍能够在第一时间深入现场，进行细致、缜密的流行病学调查和及时确诊问题。同时医学教育中临床医学和预防医学的教学交叉较少，临床医学背景学生真正参与公共卫生实践的机会很少。
第三，我国公共卫生体系的教学科研和实践的执行功能分属于高校公共卫生学院和疾病预防控制中心，由此导致公共卫生理论与实践的发展存在分割。
第四，全国大多数地区在公共卫生方面的财政投入少，公共卫生在体系(软、硬件)建设层面的投入低，公共卫生人才流失严重，队伍建设亟待加强[5]。从公卫人员配备数量上看，中国CDC只有大约名员工，对比只有中国人口四分之一的美国CDC的名员工差距明显[6]。不仅人员数量上有差距，目前公卫人才队伍中明显缺乏具有医学、公共卫生、信息学和法律等多重背景的复合型卫生人才。高层次公卫人才培养乏力，现有的人才评价体系中公卫人才很难脱颖而出，高端的公共卫生人才流失严重。由于预防医学等公共卫生专业毕业生的待遇普遍不高、公共卫生人员职称晋升相对困难、成就感和社会地位较低。这些因素导致公共卫生专业的生源质量存在较大的问题，毕业后转行的比例很高。
再看作为疾病防控最前线的公共卫生人员尤其是基层人员，工作量和压力大，经济收入和职业获得感匹配程度低，基层疾控机构和社区卫生服务机构人员的疫情应急和处置综合素质不高，难以应对日益复杂的高信息化的疾病防控工作[5]。
此外,我国公共卫生法律体系不完善，缺乏对公共卫生在社会经济发展中的职能定位、性质、责任和权利等多方面的明确界定，对从事公共卫生专业的人员缺乏特定的法律保障[5]。
1.3应急响应机制难以应对威胁人民健康的突发重大公共卫生事件
面对威胁人民健康的突发重大公共卫生事件，全方位的应急响应机制尤其重要。应急响应机制涉及到方方面面，这里重点检视这次新冠疫情防控本身的医药卫生问题。传染源、传播途径和易感人群是传染病流行的三个必备环节，缺一不可。如何打破由此构成的完整疾病传播链，是传染病防控工作的关键所在。
但此次疫情暴发后，“疫情工作领导小组”名称就值得商榷斟酌。“应对新型冠状病毒感染肺炎”疫情工作领导小组从名称上看似乎重点在“肺炎”上，
