案例1患者孙某，男，33岁，工人。孟冬来初诊。浮肿半年余，常易感冒，小便短少，经中西医多次治疗，效果不著。近因气候变化又患感冒，病情加重，浮肿尿少更甚，经休息治疗，感冒虽已，浮肿不退，举家惶惶，因来就诊。门诊检查后收住院治疗。症见全身浮肿，浮肿以下肢明显，按之凹陷不起。面色苍白，呕吐频繁，脘腹胀满，口中自觉有尿味，腰膝酸困，神疲乏力，动辄出汗，胃纳甚差，小便短少，舌质淡，苔白，舌边有齿痕，脉濡细无力。西医检查腹部有移动性浊音，腹水征阳性，肝脾未触及。尿检：尿蛋白(+++)，红细胞(+)，少数白细胞及颗粒管型，酚红排泄试验为零，非蛋白氮90mg%，二氧化碳结合力23容积%。西医诊断为慢性肾炎(尿*症)。证属肾阳衰微，脾阳不振。急则治其标，缓则治其本，今呕吐不能食，乃后天胃气将败矣，亟救勿失。法当降逆止呕，健脾和胃治之。处方：白术12克(土炒)赤茯苓12克砂仁6克半夏8克(姜炒)陈皮9克竹茹10克甘草5克生姜4片伏龙肝30克(研细末，水飞，纱布过滤，用伏龙肝水煎诸药)二诊：服上方数剂后，呕吐逐渐好转，略能进一些食物，精神稍振。标急已解，转治腹水。治以温阳利水。处方：白术12克茯苓皮30克大腹皮12克泽泻10克猪苓10克车前子12克陈皮9克生姜皮9克薏苡仁12克桂枝8克附子9克(炮)方以桂枝、附子温运阳气；伍猪苓、泽泻、车前子、茯苓皮、大腹皮助膀胱气化，温阳渗湿，利水消肿；白术、薏苡仁健脾除湿；生姜皮温阳利水；陈皮理气和中止呕。合而用之，有退阴寒、温阳化水、实脾除湿之功效。三诊：上方服3剂后尿量即增，浮肿见消，继以上方加减，服10余剂，小便增多，浮肿逐日消减，但腹水排除较慢。治疗月余，查尿蛋白(+++)，红细胞2～4个，白细胞(-)，肾功能未见明显好转。继以温阳利水、健脾消肿方法治之。服药40余剂，浮肿、腹水基本消退，足踝部尚有轻度浮肿，食欲、精神均明显好转。仍腰膝酸困。此脾胃运化增强而肾阳不复，故宜以培补肾阳之剂巩固疗效，方取桂附八味之意，加味治之，名曰固肾温阳汤。处方：熟地10克山萸肉10克丹皮9克山药12克云茯苓9克泽泻9克紫油桂6克附子9克(炮)牛膝9克*毛鹿茸1克紫河车1克(以上2味，研细末，另包，分2次冲服)巴戟天10克生杜仲10克胡桃肉10克(嚼服)车前子9克围绕本方加减，治疗半年之久。尿检：尿蛋白(+)，肾功能日趋恢复，患者有时仍觉腰膝酸困，能到附近公园游走。继服三肾保元丸。处方：熟地30克山萸肉30克鹿肾60克驴肾90克海狗肾10条核桃仁60克炙*芪30克当归30克河车粉60克枸杞30克山药30克白术30克寸冬30克泽泻15克巴戟肉25克云茯苓25克上药共为细末，炼蜜为丸如绿豆大。每服9克，日服2次。前后治疗近1年，终于使这例肾功能衰竭病人完全治愈，屡次尿检均正常。张介宾尝云：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”喻嘉言则谓：“惟脾、肺二脏之气结而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，无所不到也……肾者胃之关也，肾司开合，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿。”由此看来，水肿的发生，与肺、脾、肾三脏关系最为密切，其中以肾为本，以肺为标，而脾为制水之脏。在治疗上，张仲景谓：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”张介宾则主温补：“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。”总之，本病治疗当以急则治其标、缓则治其本为指导思想，酌用发汗、利尿、逐水、健脾、补肺、温肾、降浊等法，次第用之，有法有方，然后有效。本例水肿，按西医定为肾功能衰竭(尿*症)，已属难治之症，但余根据病情变化的整个过程，视其轻重缓急，首用治标之法降其吐逆，安其胃气，继之温阳淡渗通利小便，尔后扶正固本，培补脾肾，终以扶正温补肾阳，兼益肾阴，经较长时间的治疗，最终使颇难措手之危重病者转危为安。病例2张某，女，50岁。主诉：颜面浮肿，小便短少半年。病史：自述半年前，出现颜面浮肿，腰痛，小便短少，曾去北京、医院检查：蛋白(+++)，红细胞1～2个，尿素氮31.5mmol/L。确诊为“慢性肾炎”，“尿*症”。应友人之邀，前往出诊。现症：面部有中度浮肿，呕吐下利，不思饮食，小便短少，自觉口苦思冷饮，脉象浮数，舌淡红而少津，舌苔中间老*，略见黑色，舌唇干燥。中医诊断：水肿(正虚邪实，湿热久蕴)。西医诊断：尿*症。治法：滋阴补肾，清热利尿。处方：熟地12g，覆盆子15g，*柏12g，知母12g，竹茹20g，石斛12g，栀子10g，*芩7g，白芍12g，白参12g，甘草7g。7剂，水煎服，日1剂。医嘱：清淡饮食，忌食辛辣，忌食油腻，调畅情志。二诊：年11月4日。脉象转为沉而有力，舌苔已退，吐泻止，面部浮肿仍未减。根据症状的变化，胃热已除，可减去栀子、*芩。由于面部浮肿可加入荆芥穗12g，枳壳12g，茯苓15g。加枳壳而利气，茯苓以渗湿。检查尿素氮已降至24.9mmol/L。三诊：年11月15日。脉症较前好转，舌苔薄白舌体胖嫩。处方：人参15g，白术13g，茯苓15g，覆盆子17g，熟地15g，泽泻13g，女贞子15g，车前子15g，*柏12g，知母12g，杜仲15g，荆芥穗10g，甘草5g。8剂，水煎服，日1剂。四诊：年11月24日。脉症均有明显好转，服前方后头有微汗出，面部浮肿已除，但午后有微热。前方减荆芥穗，加入龟板、蒲公英。查尿素氮降至10.9mmol/L。上方连服10余剂，基本治愈。患者虽然久经治疗，已伤肾阴而湿热未减。小便不利，下关闭塞，湿热之邪逆于上，为吐为利也。综合以上脉症，病系正气虚邪气实也。正气虚，肾之正气虚也，湿热之邪实也，病乃湿热久蕴于肾。脾肾两虚，邪*内浸，湿热久蕴为本病的主要病机，治疗上要根据临床表现，辨证施治。惑者问曰：张老，患者病吐泻，不用止泻止呕药，反而用栀子、*芩苦寒之品，是否损伤中气，其泻益甚乎?答惑者：寒者热之，热者寒之，损者温之，劳者温之。今患者之泻乃因于热，非苦寒不能损其势。古人云“有故无殒”即此义也。请观之自知其效矣。惑者问曰：张老，关于患者之病，西医已视为危症，作腹膜透析功效不佳，进一步就需做肾移植手术治疗。为啥服中药效果之速，请张老师明示用药之妙。答惑者：本例尿*症治疗用药之理，其中并无妙意，只能明告个人的用药主张。中医治病主要是坚持中医特色，辨明寒热虚实，审症求因，严密遣方用药，详察病机转化。关于客观指标，只能作治疗的参考，不能作为用药的依据，因为中药主要是以气味为准则，何况尚无明确治尿素氮的中药呢。我的意见是否正确，还应当在实践中探求。水肿之证，在《灵枢》则有水胀、肤胀、鼓胀之别。《金匮要略》则又将水病分为风水、皮水、正水、石水及五脏水病等。明代张景岳则将水肿与鼓胀并为一篇，统称之肿胀。从以上可以看出，古人对水肿证候的分类可谓详细，从治法上仲景则云：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”后世皆奉之为圭臬。医者当知古人意，不必泥其法，腰以上肿必有可发汗之表证方可发之，若遇有表证之水肿不可徒事清利，当先解表，仲景乃示人勿以引邪入里之戒。张景岳于肿胀辨证中则提出“气、水”二字以尽之，此论虽为甚得其要，然亦似有未尽其义者，若以肿胀辨证当属确论，若以水肿辨证则觉欠妥，后人有以阴水、阳水分之者，颇得水证之旨，非独辨证当从阴阳中求之，治法也当求其何脏阴阳之偏衰，方能无误。若风水、皮水兼有表证汗之可解者，此证属阳，多为实证，其病易治，辨证也不甚难。至若所谓正水、石水亦即所谓里水者，固属阴证，其证多虚，若能辨阴阳，洞悉其虚实，可谓得其要领。张景岳云：“凡水肿等证乃脾肺肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气故其标在肺，水惟畏土故其制在脾，今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”知水肿关乎三脏而为虚，则当于三脏之中辨其何脏之阴虚抑或阳虚，则水肿之证思过半矣。
～百年名中医医案
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