血液灌流；血液透析；银屑病；护理
银屑病又称“牛皮癣”，是一种常见复发性的慢性炎症性皮肤病，具有红斑、丘疹、鳞屑等临床表现，一般在自然人群中发病率0.1~3%[1]，红皮型银屑病约占银屑病1%[2]，是一种病情严重较为少见的银屑病类型，目前尚无特效疗法，但并非不治之症。大量研究表明，银屑病病人机体处于免疫异常状态，免疫细胞和免疫介质相互作用和诱导，促进炎症的发生和发展[3]。红皮型银屑病多因寻常型银屑病失控转变而来，感染、外伤、精神因素、饮食和免疫因素等是诱发和加重银屑病的主要原因[4]。血液透析(Hemodialysis,HD)是尿*症病人肾脏替代主要治疗方法之一，血液灌流(Hemoperfusion,HP)能吸附外周血中的炎症介质等致病因子，阻断疾病的炎症反应，能明显改善重症银屑病病人的皮损及生活质量[5]，两者联合应用能够优势互补，全面清除各种代谢废物。年3月我院收治了1例重症银屑病（红皮型）伴内瘘术后感染的尿*症病人，应用HD联合HP治疗，银屑病皮损消退、病程缩短，取得了良好的效果，现报告如下。
1病例介绍
病人，男，66岁，未婚，有银屑病史30余年，由散在斑点扩散至全身，多次就医但遵医行为差。年12月外院诊断为慢性肾功能衰竭（CKD5期），年9月开始行自体动静脉内瘘维持性血液透析。年3月8日左前臂自体动静脉内瘘闭塞后行右前臂动静脉内瘘术。年3月16日因“发现肾功能异常1年余，内瘘红肿1d”收住我院肾内科，带入右侧颈内静脉临时双腔导管，入院时体温38.5℃，右前臂内瘘红肿伴有脓性分泌物，全身布满红斑，皮损处覆厚斑块状鳞屑，有少量分泌物和出血点，瘙痒剧烈伴有抓痕，双下肢凹陷性肿胀、破溃。相关化验：肌酐μmol/L，尿素氮39.04mmol/L，尿酸μmol/L，白细胞计数15.76×10^9/L，血红蛋白73g/L，血小板计数×10^9/L，免疫球蛋白A5.24g/L，血清β2微球蛋白24.4mg/L，甲状旁腺素.10pg/mL，C反应蛋白32mg/L。分泌物及血培养：表皮葡萄球菌。皮肤科会诊：重症银屑病（红皮型）进行期，皮损90%体表面积，银屑病皮损面积和严重程度（PASI）评分51.3分，拟行糖皮质激素治疗，病人拒绝。诊断：慢性肾脏病5期、慢性肾炎、动静脉内瘘术后感染、重症银屑病（红皮型）。入院后经右侧中心静脉临时双腔导管行HD联合HP治疗和内瘘创面换药，拜复乐抗感染等支持治疗。至年3月30日，病人体温36.9℃，内瘘红肿消退。3周后，病人全身鳞屑脱落，浸润淡化，皮损平复，新皮长出，全身皮肤呈淡红白色相间，瘙痒基本消失并自感全身轻松，皮损消退80%，PASI评分10.7分，下降79.1%。4月6日出院，肌酐μmol/L，尿素氮15.29mmol/L，尿酸μmol/L，白细胞计数5.58×10^9/L，血红蛋白90g/L，血小板计数×10^9/L，C反应蛋白3mg/L，免疫球蛋白A2.24g/L，血清β2微球蛋白10.4mg/L，甲状旁腺素.10pg/mL。3个月后病人皮肤呈灰白色相间，随诊1年无复发。
2透析方案
每周3次HD，其中2次HD+HP，时间4h，持续3周。灌流器HA（珠海健帆）串联在透析器尼普洛G之前，2h后卸下灌流器。肝素首剂25mg，追加肝素10mg/h（卸下灌流器后肝素追加改为8mg/h，透析结束前30min停止），血流量mL/min~mL/min，透析液流量mL/min，碳酸氢钠透析液，超滤量0.3kg~1.0kg。病人出院后门诊1周HD2次、血液透析滤过1次，每个月联合血液灌流1次。
3护理
3.1灌流中的病情观察和护理
每15min巡视1次，严密观察动静脉壶液位和静脉压、跨膜压、灌流器颜色变化及时发现早期凝血现象。病人全身瘙痒难忍躁动，第1、2次灌流时，动脉壶管路出现抽吸现象多次，透析器血液颜色变深，跨膜压持续升高，立即夹住动脉管路，泵前冲入生理盐水mL冲洗，接近静脉壶时在其补液口均速注入生理盐水20mL稀释血液，静脉壶壁未见凝血块，跨膜压下降，重新调整导管位置，保证了足够的血流量。病人血红蛋白73g/L，灌流过程中对血小板、纤维蛋白原的吸附作用，鳞屑斑块脱落容易出血，检查病人口腔、牙龈和皮肤等有无出血倾向；3月21日病人鳞屑开裂大片脱落皮肤出血点增多，调整肝素首剂至21mg，无发生凝血现象；生理盐水回血卸灌流器同时在静脉壶补液管均速注入生理盐水20mL稀释血液，预防静脉管路及穿刺针凝血。
角质层是皮肤的主要保护屏障，维持水分含量相对稳定在10%[6]，病人大量皮屑角质层脱落，浅表毛细血管扩张，水份额外丢失。预防低血压发生，上机前血压/60mmHg(1mmHg=0.kPa)时不排去管路内预冲液，血路管直接连接导管动静脉端，灌流初始血流量从50mL/min，10min后逐步增加至mL/min。透析中注意病人主诉、出汗情况和低血压的先兆症状，预防性调节透析液钠浓度至mmol/L、温度36℃。
3.2感染的预防和护理
3.2.1皮肤护理透析前后检查病人全身皮肤鳞屑脱落、皮肤出血点情况，特别是腋下、腹股沟皮肤皱褶处。病人皮肤屏障功能破坏，抵抗力下降，我科严格执行消*隔离制度，防止交叉感染，实施保护性护理，急性期透析床单元安排在小房间，固定透析机，地面用mg/L含氯消*液拖地，床档用0mg/L含氯消*液擦拭。内衣裤、床单、被套经高压蒸汽灭菌消*，入院时下肢有渗液给予垫一次性无菌垫，5d后大片皮损脱落透析中铺双层床单，及时清除鳞屑将上层床单由四周向中间卷折撤去，防止皮屑散落和摩擦损伤皮肤。血压计袖带绑在病员服外层测量血压，保护肘关节处皮肤，用灭菌棉签轻压或无菌纱布覆盖在皮肤上轻轻拍打止痒，勿用手指揭扯皮片。病人瘙痒难以入睡，遵医嘱夜间睡前口服艾司唑仑10mg，戴棉质手套避免入睡后无意识搔抓导致皮肤破损。生理盐水漱口每天3次，每天温水轻轻擦拭全身，更换宽松棉质衣裤，皮肤干燥皲裂处，协助涂擦凡士林软膏每天2次。病人行HD+HP两次后瘙痒明显减轻，停服艾司唑仑。
3.2.2右颈内静脉导管护理Burr等[7]研究报道，血液透析中因导管感染而死亡的发生率为25.9%，病人颈部鳞屑脱落皮肤薄呈潮红色，操作前后检查缝线牢固情况和导管外置长度。透析中用无菌棉球沾湿朗索皮肤黏膜消*液（以碘和醋酸氯己定主要成分）敷在穿刺针眼处，无菌纱布覆盖。操作前后，我科使用朗索皮肤黏膜消*液倒在无菌小方纱布上严格消*透析导管，确保透析导管与导管接口处无血渍残留，严格执行无菌技术上、下机，加强管床护士在护理操作前后洗手的依从性。保持局部清洁干燥，导管用自制0.5cm宽皮筋环绕一圈固定在头部，至拔管未发生导管相关性血流感染。
3.2.3内瘘护理透析中用枕头抬高病人右侧内瘘手臂与床平面约呈30℃，内瘘红肿渗液用一次性防水无菌治疗巾垫盖，康复新液浸湿无菌纱布敷于创面1h，护手支架保护内瘘侧肢体并予盖被保暖。透析时远红外线距内瘘20cm处照射，每次40min，促进炎症消散和内瘘成熟，换药后局部涂莫匹罗星药膏无菌纱布包扎。每周评估干体重1次，超滤不宜过多防止血压过低导致内瘘闭塞，做好病人内瘘的自我护理指导，3月26日红肿消退，手臂鳞屑脱落呈粉红色，指导病人每日右手捏橡皮健身球3次或4次，每次10min[8]。
3.3发热护理
病人体温为37.5℃~39.2℃，调节透析液温度至36℃。3月16日17:00体温39.2℃，3月21日13:00体温39.0℃，病房分别予吲哚美辛栓剂50mg塞肛，入透析室复测体温为38.3℃~38.5℃，用一次性无菌治疗巾包好冰袋敷在腋下、腹股沟处物理降温，半小时后复测体温：37.5℃~37.7℃。病人鳞屑皮片状脱落出汗不易观察，护士主动询问听取主诉，透析中及时发现病人头晕不适、头皮出汗，立即减慢血流量至mL/min，泵前输入生理盐水mL，口服温开水mL后缓解，监测血压和检查内瘘震颤情况。
3.4心理支持
银屑病发生、发展及转归与病人情感、忧虑等心理因素及社会因素密切相关，提供心理支持能提高银屑病病人生活质量和皮损面积缩小[10-11]。病人未婚、皮屑脱落形象损毁、长期用药不愈身心俱疲，出现自卑、情绪低落，不愿与人交流。医护人员主动与病人交谈，讲解银屑病相关知识和国内外治疗的进展，使病人放松心情提高依从性。向其他病人讲解银屑病为非传染病，减少排斥并提供低保优惠*策信息，减轻经济顾虑。
3.5健康指导
3.5.1饮食护理病人大量皮屑脱落，加上灌流时对中大分子（以蛋白结合型存在）的吸附作用，蛋白质损失较多，指导病人补充优质蛋白质1.2g/(kg·d)~1.5g/(kg·d)，如瘦肉、牛肉等，每天另增加鸡蛋白1个或2个，禁烟、酒，忌食鱼、虾、海鲜类及辛辣刺激性食物，以免诱发和加重病情。
3.5.2生活指导指导病人生活规律、锻炼身体，提高机体的免疫力，冬季银屑病易复发，注意保暖。保持皮肤清洁，行沐浴疗法[9]：温水浸浴，水温37℃~38℃，每次10min~20min，去除鳞屑，改善血液循环和新陈代谢。
3.5.3用药指导告知病人遵医嘱正规长期用药，勿听信根治银屑病的偏方，定期复诊。
4小结
红皮型银屑病发作进行期多累及皮肤黏膜、血管和肾脏系统，并发继发感染、电解质紊乱，甚至危及生命。针对我院收治的这例病人实施短时高频的血液灌流方案，透析中严密观察，预防性护理措施治疗安全、顺利完成；同时加强预防感染、保护性皮肤护理，提供心理支持，增加病人的治疗依从性，内瘘感染控制，银屑病皮损数量面积减少，皮肤瘙痒基本消失，病程缩短，提高了病人的生存质量。银屑病治疗方法虽多但复发率高，病程长，药物治疗的副作用往往损伤脏器，HD联合HP对尿*症合并重症银屑病进行期更是一种有效的治疗手段，因治疗后随访时间较短仍需长期观察远期预后。
参考文献
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[2]洪勇,陈胜男,*蜀.火针联合阿维A胶囊治疗红皮病型银屑病疗效观察[J].山西中医,,17(2):-.
[3]殷煜,李蕊,郝建荣.血液灌流联合血液透析对慢性肾衰竭病人血清炎性因子、Hcy、PTH及β2-MG的影响[J].海南医学院学报,,21(11):-1.
[4]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社,:8-.
[5]张小燕,王平.血液灌流治疗银屑病的进展[J].国际皮肤性病学杂志,,41(2):93-95.
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[9]赵辨.中国临床皮肤病学[M].南京:江苏科学技术出版社,:.
[10]王聪敏,李海涛.心理护理对银屑病病人心理状态的影响[J].实用皮肤病学杂志,,7(2):-.
[11]李琳,王婷,刘晓峥.心理治疗对寻常型银屑病病人疗效及生活质量的影响[J].中华全科医学,,13(5):-.
本文摘自《全科护理》年3月第15卷第9期
张雨钰,吴春英
作者单位：203常州江苏医院
《健康风帆》编辑整理刊登于44期
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