五、糖尿病足溃疡合并慢性肾病的治疗
（一）、诊疗足溃疡时预防或减少肾脏损伤
足溃疡患者行下肢血管影像学造影如CTA、MRA或DSA需要合适补充液体，预防减少造影剂相关性肾病发生；
治疗时避免或减少一些损伤肾脏的药物如氨基糖甙类抗菌素等。
（二）、保护肾功能的治疗手段
在足溃疡治疗中，控制好血糖、血压与生活方式适应性改变，都是溃疡愈合以及改善其它预后指标的基础，也是肾脏病变治疗的基础。
患有足溃疡合并肾脏病变，病情可以从很轻到尿*症需要血透，干预从基础开始逐步升级。
1.生活方式的调整
与糖尿病非足溃疡患者情况不同，足溃疡患者活动受限，很多在溃疡愈合后仍存在明显运动障碍。
下肢无显著疼痛与感染的情况下，鼓励患者进行不增加溃疡部位压力的非负荷性运动如抬腿等，根据体力，建议低强度，短时间，多次，总运动时间在病情稳定前提下，可较长达到或者超过30分钟。
慢性肾病，营养状态正常时，推荐在：
GFR≥90与60~89时，每天蛋白质摄入0.6~0.8g/Kg体重，GFR更低的推荐每天0.6g/Kg体重；
ACR在30~mg/g时，每天蛋白质摄入0.8g/Kg体重，ACR大于mg/g时，每天蛋白质摄入0.6g/Kg体重；
营养不良与患者有足溃疡创面的，适当提高蛋白质摄入，没有肾脏病变的足溃疡患者推荐每天蛋白质1.25~1.5g/kg体重，有肾脏病变的足溃疡患者可根据病情调整，同时还需要根据饮食习惯调整。
热卡供应，以保持体重指数在18.5~24.0为前提，根据运动与蛋白质限制量，保证全面营养素摄入。
2.血压控制
慢性肾病时，血压要求在24小时尿白蛋白排泄率低于30mg时控制在/90mmHg以下，在24小时尿白蛋白排泄率大于30mg时控制在/80mmHg以下。
足溃疡患者由于营养不良、消耗、感染等因素，导致体液不足、低蛋白血症，可能临床初始检查不能真实反映患者血压控制水平，肾脏受损程度，在治疗过程中需要监控，及时调整降压药物。
抗高血压药物首先推荐ACEI与ARB类药物，没有蛋白尿的，也可选用长效CCB类药物；
有体液潴留者应用利尿剂；
用抗肾上腺素能受体药物时注意体位性低血压；
血压单药控制不佳的，可以2种甚至2种药物以上联合使用；
不推荐ACEI与ARB联合使用。
3.血糖控制
低血糖对足溃疡患者，可能带来严重的后果。推荐在尽量少发生低血糖的前提下，平稳的将血糖控制在较好的水平。
慢性肾病患者中糖化血红蛋白低于6.5%与大于9%，死亡率均显著增加，推荐在足溃疡合并慢性肾病患者，当病情平稳后，HbA1c水平维持在7%~8%，避免发生低血糖。
足溃疡患者在病情严重状态如溃疡大量渗出、感染，其它合并疾病如心衰、下肢严重缺血，血糖波动较大，此时推荐使用胰岛素，根据饮食与病情及时调整，必要时静脉使用胰岛素，及时监测血糖，避免低血糖。
足溃疡患者溃疡愈合前，推荐以胰岛素为主的降糖药物治疗。
少数溃疡愈合后，根据病情可以调整为全部口服降糖药物治疗，大部分仍需要以胰岛素为主的降糖药物治疗。
慢性肾病不同时期，降糖药物需要适应性调整。
4.控制蛋白尿
理想的控制蛋白尿是将24小时尿白蛋白排泄率减少到30mg，24小时尿蛋白排泄率减少到mg以下。
为达到这个目标，主要取决于肾脏受损的程度，也取决于血压、血糖与饮食控制的水平。
为减少尿蛋白排出，推荐使用ACEI与ARB类药物。
一般从小剂量开始，根据尿白蛋白减少情况，倍增加量；
应用1~2周后检测GFR与血钾，血钾升高或肌酐上升超过基线的30%停止使用，有肾动脉狭窄的禁忌使用；
不推荐ACEI与ARB类药物联合使用。
控制大量蛋白尿，ACEI与ARB类药物只能部分降低蛋白排出量；必要时由肾脏专科医师会诊制定治疗方案。
中医中药在减少蛋白尿方面有一定作用，如肾炎康复片、*葵胶囊、雷公藤多甙片等；在足溃疡病情稳定，蛋白尿问题突出的，还可以考虑中医辨证论治。
5.控制血脂与尿酸
血脂与尿酸是慢性肾病的危险因素。在足溃疡病情严重时，大多数患者的血脂与尿酸指标在正常，有的指标甚至低于正常。
此时是否用控制血脂与控制尿酸的药物，需要根据原有病情判断：原有使用药物的，在不影响现有治疗的前提下，可以继续用药，如果原来没有使用这方面药物的，可以待病情平稳后检查再评价。
在足溃疡溃疡愈合过程中，建议检查血脂指标与尿酸。
如果LDL-C超过2.6mmol/L，结合足溃疡患者属于心血管系统高危人群，建议使用他汀类药物；
高甘油三酯血症的，以控制饮食增加运动为主；
原来没有痛风发作与高尿酸血症的，治疗后单纯高尿酸血症的，以控制饮食与病情为主。
END下期继续为您带来糖尿病足相关知识，
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