导读READING
肾细胞癌（RCC）是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。肾癌发病率仅次于前列腺癌及膀胱癌，占泌尿系统肿瘤第三位。随着医学影像学的发展，早期肾癌的发现率逐渐增长，对于局限性和局部进展性肾癌患者而言，外科手术是首选的、可能使肾癌患者获得治愈的治疗方式；晚期/转移性肾癌无法经单纯外科手术治愈，其主要以全身药物治疗为主，辅以原发灶或转移灶的姑息手术或放疗，但随着靶向治疗的持续发展及新型免疫治疗药物的兴起，晚期/转移性肾癌的疗效也逐步得到改善。肾癌外科治疗的基本认识
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根治性肾切除术（RN）
年Robson等建立了根治性肾切除术（RN）的的基本原则，经典的RN切除范围包括患肾、肾周筋膜、肾周脂肪、同侧肾上腺、从膈肌脚到腹主动脉分叉处淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。当前观念已发生变化，不推荐术中常规行肾上腺切除和区域淋巴结清扫。根治性肾切除术适应症
①局限性肾癌，无明确转移者
②肾静脉、下腔静脉瘤栓形成，无远处转移者
③肿瘤侵犯相邻器官，无远处转移，术前估计肿瘤可彻底切除者根治性肾切除术禁忌症
①晚期肾癌，全身广泛转移者
②肿瘤侵犯相邻器官，估计手术无法切除局部肿瘤者
③有严重出血性疾病者
④心、脑、肝、肺及循环系统有严重疾病，估计不能耐受麻醉和手术者对于肾癌患者，在确定行根治手术治疗方案前均需完成对患者身体和疾病基线状态的评估：推荐所有患者术前实验室检查项目应包括：肾功能、肝功能、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶、血常规、尿常规、凝血功能。对临近或累及肾盂的肾肿瘤患者还需做尿细胞学检查。对双肾肿瘤、肾功能指标异常和存在使肾功能受损疾病（糖尿病、慢性肾盂肾炎、多囊肾、对侧肾结石等）的患者需行核素肾图检查。推荐所有患者在手术前完成全身状况、凝血功能、重要脏器功能状态及合并症和合并服用药物的评估，准确全面评估患者手术耐受能力。
根治性肾切除术后并发症及处理
根治性肾切除术后，大约20%的患者会出现术后并发症，手术死亡率约2%。在手术过程中应经常检查有无胃肠道损伤，如有撕裂伤必须修补并引流，术中未能发现的胰腺损伤可导致术后胰瘘的发生。其他可能发生的胃肠道并发症包括肠梗阻，患者出现肠鸣音等。根治性肾切除术后可能会出现出血，表现为疼痛、出现休克体征、腹部或腰部肿胀以及切口或引流处有血液流出。
注：充分的术前准备、避免术中低血压、适当补充血液和体液、术后呼吸训练、早期活动等均可减少这些并发症的发生。02
保留肾单位手术（NSS）
根治性肾切除术后患者仅剩一侧肾脏，可能会导致肾功能下降，增加慢性肾功能不全和透析的风险，慢性肾功能不全会增加患者发生心血管事件的风险，提高总体死亡率。多项回顾性文献证实接受保留肾单位手术患者的术后慢性肾病（CKD）发生率低于根治性肾切除术者。但迄今唯一的一项随机对照临床研究结果显示，保留肾单位手术治疗肾癌，与根治性切除相比，在生存上并没有获益。
保留肾单位手术适应症
①绝对适应证：先天性孤立肾、对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌患者，根治性肾切除术将会导致肾功能不全或尿*症。
②相对适应证：肾癌对侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄等）患者。
③可选择适应证：临床分期T1a期（肿瘤≤4cm）或T1b期（肿瘤≤7cm），肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状肾癌，对侧肾功能正常者可选择实施NSS。推荐肾癌患者在确定NSS治疗方案前均需完成对患者身体和疾病基线状态的评估：除了术前常规检查，还需进行以下特殊检查：肾脏增强CT检查，建议肾动脉增强后肾动脉血管三维重建（CTA），了解肾肿瘤位置、大小、与肾盂集合系统和肾门血管系统的毗邻关系，排除肾静脉和腔静脉癌栓可能。
此外，术前应常规行胸部Ｘ片或CT平扫排除肺部转移；对于出现神经系统症状的患者，应行头颅MRI；对于出现骨痛或骨折症状的患者行全身骨扫描，以排除出现远处转移。
保留肾单位手术并发症及处理
出血：术中出现明显出血，主要原因是肾动脉阻断不全、肾脏异位动脉未阻断，或肾静脉开放，因此术前血管成像判断肾动脉分支和异位肾血管，术中强调完全阻断肾动脉，必要时同时阻断肾动静脉，可以减少术中出血。
漏尿：肾部分切术后出现引流管引流出尿液，往往在肾集合系统愈合后消失。如出现持续性引流时，多提示尿瘘形成。
肾功能不全：功能性或解剖性孤立性肾患者肾部分切除容易出现不同程度的肾功能不全。导致肾功能不全的原因是术中肾缺血，以及切除病变组织附近的部分正常肾组织。这种肾功能不全一般比较轻微，通过维持适当的水和电解质平衡可自愈。注：
对于局限性肾癌患者，CSCO指南推荐临床分期为T1a的肾癌患者行保留肾单位手术（NSS）；对于T1b期甚至T2期，也可考虑行NSS。
残存肾实质体积不足以维持器官功能、肿瘤所处部位不佳、影像学显示肿瘤与正常肾组织界限不清晰或包膜不完整等、以及对于腹腔镜下完成保留肾单位手术困难者，应首先考虑开放式保留肾单位手术。
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手术方式
开放手术、腹腔镜手术或机器人手术系统均可用于开展肾部分切除术或根治性肾切除术。与传统的开放性手术相比，腹腔镜手术的优点是微创手术切口小、损伤小、出血少、术后恢复快、合并症少、住院时间短，近期肿瘤控制率与开放手术无明显差异。达芬奇机器人的问世，使得腹腔镜手术最难的手术环节——腔内缝合重建，被大大简化。对不适合行保留肾单位手术（NSS）的Ⅰ期患者、临床分期为Ⅱ、Ⅲ期的肾癌患者，优先推荐行腹腔镜根治性肾脏切除术（LRN）。对因合并癌栓的少数复杂病例，医生应结合患者的具体情况、自身能力、医院设备、人员匹配，在条件允许的情况下可选择机器人辅助RN。主刀医生应结合患者的具体情况如肿瘤的位置、大小、手术耐受能力等，与自身能力及擅长，制定手术方案，在条件允许的情况下优先选择腹腔镜或机器人辅助下肾部分切除术（LPN或RPN）。
注：手术中需要切除的·肿瘤周围正常肾实质的厚度并非一个关键性问题，只要保证最终手术标本切缘阴性。
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栓塞治疗
1）肾动脉栓塞肾动脉栓塞术可用于肾肿瘤的姑息性治疗，以缓解临床症状、提高生存质量。肾动脉栓塞适应症
①肾肿瘤所致疼痛
②肾肿瘤相关出血性事件，如肾肿瘤破裂出血、血尿等肾动脉栓塞禁忌症
①无法纠正的凝血功能障碍
②严重感染
③外周血白细胞和血小板显著减少（非绝对禁忌，如脾功能亢进者）：白细胞＜3.0×/L，血小板＜50×/L
④严重肾功能障碍2）肺、肝转移灶栓塞肺、肝是肾肿瘤最常见的转移部位。支气管动脉栓塞术可用于治疗肺转移灶，而选择性肝动脉栓塞术可用于治疗肝转移灶，从而防止肺转移灶相关并发症或肝功能恶化，提高生存质量。肺、肝转移灶栓塞适应症
①肺转移灶所致疼痛，如胸膜转移等
②肺转移灶所致呼吸困难，如气道受压狭窄
③肺转移灶相关出血性事件，如咯血、血胸等肺、肝转移灶栓塞禁忌症
①无法纠正的凝血功能障碍
②严重感染
③外周血白细胞和血小板显著减少（非绝对禁忌，如脾功能亢进者）：白细胞＜3.0×/L，血小板＜50×/L
④严重肾功能障碍3）栓塞治疗术后并发症：栓塞后综合征，是肾动脉栓塞术后最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死。此类不良反应可持续5～7天，经对症治疗后大多数患者多可完全恢复。02
消融治疗
近年来广泛应用的消融治疗，具有创伤小、疗效确切的特点，使一些不接受或不耐受手术切除的肝癌患者亦可获得根治的机会。
1）射频消融①射频消融的路径通常分为经皮消融和经腹腔镜消融，在T1a期肾肿瘤患者中，二者术后并发症发生率、复发率及肿瘤特异性生存率没有差异。
②在T1a期肾肿瘤患者中，射频消融与部分肾切除术相比较，二者总生存率及肿瘤特异性生存率均没有差异，射频消融的并发症发生率及输血率均低于部分肾切除术，射频消融的局部复发率高于部分肾切除术但二者远处转移率没有差异。2）冷冻消融①冷冻消融的路径通常分为经皮消融和经腹腔镜消融，二者总生存率、肿瘤特异性生存率、无复发生存率及并发症发生率没有差异，经皮消融住院时间短于经腹腔镜消融。
②冷冻消融与部分肾切除术相比较，部分研究显示二者总生存率、肿瘤特异性生存率、无复发生存率、无病生存率、局部复发率及远处转移率没有差异，部分研究显示在以上指标中部分肾切除术优于冷冻消融。
③射频消融与冷冻消融在总生存率、肿瘤特异性生存率、无复发生存率及并发症发生率没有差异。
局限性肾癌、局部进展期
及晚期/转移性肾癌外科治疗
对T1a期肾癌患者，在技术允许的情况下均推荐首选保留肾单位手术，对于解剖结构复杂难以实行肾部分切除术且对侧肾功能正常者可行根治性肾切除术。
对于不能接受或耐受手术的T1a期肿瘤患者可以选择消融治疗，存在高危因素及预期寿命不佳者的可推荐主动监测。
对T1b期肾癌患者推荐采用保留肾单位手术或根治性肾切除术，在手术方式的选取上仍旧需要考虑肿瘤的复杂性，如肿瘤大小、位置、深度以及患者的个体差异等。
T2期肾癌患者首选根治性肾切除术。局部进展性肾癌首选根治性肾切除术，肾部分切除术仅在技术上可行且有临床需求的特定患者施行。外科手术作为转移性肾癌的辅助性治疗手段，包括原发灶的减瘤手术以及转移灶的姑息性切除；少数患者可通过外科手术获得较长期生存。01
原发灶的外科治疗
外科减瘤术应在有效的全身治疗基础上进行，对低危险因素且体能状态良好的患者应行减瘤性肾切除术。
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转移灶的外科治疗
对孤立性转移瘤，若患者的行为状态良好，可手术切除转移灶。
肺、骨是肾癌最常见的转移部位，手术切除可能有助于延长患者的生存期。
承重骨伴有骨折风险的患者首选外科治疗。
已出现病理性骨折或脊髓的压迫症状的患者，若预计患者存活期＞3个月、体能状态良好、手术能改善生活质量，也应行手术治疗。
转移灶切除的有利因素包括肾切除至转移灶发现≥1年、单发转移、转移灶能完全切除、单纯肺转移、年龄≤60岁。
参考文献：
1.郝捷、李进等,《中国临床肿瘤学会（CSCO）常见恶性肿瘤诊疗指南》.人民卫生出版社..09:P-.
2.肾癌诊疗规范（年版）.
3.陈勇辉,*吉炜等.肾部分切除术安全共识[J].现代泌尿外科杂志,,06:-+.
4.蔡彪,陈勇辉等.根治性肾脏切除术安全共识[J].现代泌尿外科杂志,,02:-.
责任编辑丨绝绝子
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